精索静脉曲张高位结扎术

（2）外环下精索静脉显微解剖结扎术

２、术前准备　①患者大隐静脉曲张者不合适选择大隐静脉分支吻合流转。②取患者精液常规化验，留作术后对比。

腹股沟进路：

３、手术要点　根据曲张静脉的曲张程度和手术操作难易去选择往哪支血管转流：①3度曲张对精子影响重者选择腹壁下静脉加髂外静脉转流术。②曲张较轻对精子影响较大者采取腹壁下静脉转流。③曲张较轻对精子影响小者采取腹壁浅静脉转流；精索血管转流选择血管支应以口径相近，血管血液流速量大、弹性较好的主干或分支；采取显微外科技术操作。

精索静脉曲张不1定都影响生育力。精索静脉结扎术主要用于医治不育患者。精索静脉曲张对生育的影响与病程有关，因此主张初期手术，最大程度地减少精索静脉曲张对生育力的影响，特别是无症状的精索静脉曲张，很少引发病人的重视，可能由于出现不育才要求医治。精索静脉曲张手术医治的适应证无统1的标准，原则上有以下几点：

２、切开腹外斜肌键膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌、腹横筋膜。

３、提起曲张德精索静脉，分别予以两重结扎，中间1段予以切除，注意保护输精管、睾丸动脉及淋巴管。

４、肯定无静脉漏扎后，还纳精索，缝合提睾肌筋膜、腹外斜肌键膜，重建外环口（仅可容小指），缝合皮肤。

１、仰卧位，内环处作用３～５cm长切口；

５、检查无静脉漏扎，分层关闭切口。

2、适应证

率为２０％～６０％，还能提高不育症伴血清睾酮降落患者的血清睾酮水平（Suetal,１９９５）。1组随机研究表明，两组精索静脉曲张患者，手术组1年后的受孕率为４４％；而非手术组为１０％（Madgaretal,１９９５）。手术效果与精索静脉曲张的程度有关。重度精索静脉曲张手术后精液质量改良明显，但受孕率与轻度曲张手术后无明显差异。估计与重度静脉曲张术前影响精液质量更加明显有关。有资料显示，手术越早，效果越好，并且可以减少精索静脉曲张对睾丸功能的进1步侵害。精索静脉曲张复发、睾丸动脉损伤、术后水肿等并发症均会影响手术效果。

１、水肿　精索静脉结扎术后水肿是最多见的并发症，产生率为３％～３３％，平均为７％，淋巴管损伤或被结扎是引发水肿的主要缘由。

５、程序　①腹壁浅静脉位于切口下浅筋膜浅层口径约２～３mm。腹壁下静脉位于内环内侧腹横肌与腹横筋膜之间鱼腹壁下动脉以两分支状态伴行口径约２～４mm。手术操作时要注意保存腹壁浅静脉。1旦腹壁下静脉条件不允许或肥胖患者多选择浅静脉；②选择腹壁下静脉转流时使吻合口位于精索与腹外斜肌筋膜之间空隙；③选择腹壁浅静脉流转时吻合口位于浅筋膜深层与腹外斜肌筋浅层间隙，避免静脉受压；④精索静脉近心端与髂外静脉吻合时手术较复杂。切口稍大近心端与髂外静脉端侧吻合；用3翼血管钳夹住吻合，用７－０无损伤缝合线缝６针；⑤吻合完后要挤压阴囊精索，检查是不是通畅并增进回流，以防血栓构成。

６、术后并发症　1般无任何并发症，术后卧床３天，阴囊高位托起，每天屡次轻揉患侧阴囊以增进血液回流避免静脉血栓构成。

3、术前准备

１、硬脊膜外麻醉或局部麻醉，腹股沟外环下做3cm左右长切口。

２、重度精索静脉曲张患者；

２、分离提起精索，解剖分离精索至阴囊，将睾丸提出切口外。

１、适应证　①所有合适精索静脉高位结扎手术者。②不育症：精液检查精子数少或死亡率高者，个别无精子症睾丸容积接近正常者。

精索静脉曲张高位结扎术

精索静脉外环下低位结扎，过去认为这1水平静脉太多，难以保证蔓状静脉丛内的梭鱼静脉均被结扎，最近几年来显微外科技术的利用使这1问题得以解决。理论上通太低位结扎可阻断所有与精索内静脉有吻合的静脉，并且可以同时处理精索内静脉系统之外的静脉。显微解剖技术可以保证结扎效果而又不损伤动脉、淋巴管。

４、还纳睾丸，提起精索，切开提睾肌及精索内外筋膜，提睾肌静脉如有扩大予以结扎，注意保护淋巴管，分离精索内静脉，予以两重结扎，切除中间1段。谨慎保护睾丸动脉、淋巴管及神经。保存输精管营养血管，输精管周围的静脉扩大，如直径大于１mm，亦应予以结扎。最后仅剩下睾丸动脉、淋巴管、输精管及伴行的营养血管，和直径小于1mm的细小静脉。

１、精液分析，了解是不是存在生精抑制；

２、省直内分泌及抗精子抗体等检查，了解有没有其他因素引发精液异常；

１、仰卧位，腹股沟上方斜切口；

４、仔细分离每条静脉，两重结扎，切除中间1段。注意保护精索动脉，尽可能避免损伤或被扎。

３、向内侧推开腹膜，现露精索血管，推腹膜时注意勿将精索1起推向内侧，引发寻觅精索静脉困难。粗大的精索内静脉常为1支，也可多达３～４支。

（1）精索静脉曲张高位结扎术

２、切开腹外斜肌键膜、提睾肌，打开腹股沟管，游离精索静脉丛，仔细分离精索静脉的每支，通常是３～４支；

２、睾丸动脉损伤　术后睾丸萎缩或精子缺少，多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引发。动物实验和对人的研究表明，睾丸动脉结扎会很大程度地引发睾丸侵害，特别是不育症患者。

４、轻、中度精索静脉曲张办精液质量异常或症状明显（如坠胀、疼痛）或睾丸缩小、质地变软着。

３、在手术显微镜或手术放大镜协助下，分别结扎所有的精索外静脉。若睾丸引带处有扩大的引带静脉，亦予以结扎。

4、手术方法及步骤

３、两侧精索静脉曲张患者；

精索静脉结扎术后常见的并发症主要有术后水肿、睾丸动脉损伤和精索静脉曲张复发。

精索静脉转流术是在精索静脉于内环处高位结扎术同时在圆口附加的血管转流吻合术，该手术遵守血活动力学学说，有益于改良睾丸内环境的微循环灌注不良状态；避免血液倒流；增进血液回流；增加动脉血灌注；对生精受损的睾丸有恢复和保护作用，从而改良精液质量，提高生育力和雄激素水平。最近几年来该手术愈来愈被从事男科学外科医师重视。经过量年来术后效果的视察对照实为1种安全、可靠、可以广泛利用的显微外科技术，对提高不育症的生育能力有很大的帮助。

腹膜落后路：

6、术后处理

术后给予适当口服抗生素，1般无需止痛药。重度精索静脉曲张分离结扎血管后注意有没有渗血，术后抬高阴囊既可减少水肿产生，又有益于症状消失。２～３天后可以恢复轻微工作或活动。

（4）精索静脉曲张高位结扎术＋血管流转术

１、精索静脉曲张伴不育者；

４、手术步骤　①体位与切口：平卧位，经腹股沟管近内环处切口长约３～５cm。②麻醉：１％利多卡因局部浸润或硬膜外麻醉。

４、采取腰麻或硬脊膜外麻醉者术前应常规禁食、禁饮。

５、检查无漏扎静脉，还纳精索，缝合提睾肌筋膜和切口。

（3）精索静脉曲张几种转流手术

５、青少年患者只限于严重精索静脉曲张、症状明显（延续疼痛）和同侧睾丸发育缓慢、体积缩小者。

精索静脉结扎术可以使６０％～８０％患者的精液质量改良，术后受孕

３、清洁手术野皮肤；

精索静脉高位结扎术是医治精索静脉曲张的精典术式，其理论基础是精索静脉曲张存在血液反流，利用高位结扎可有效地禁止这类反流。通常采取经腹股沟或经腹膜后两种途径。

精索静脉曲张是男子常见疾病。正常普通人群病发率约１５％，而不育人群病发率约35%，动物实验和临床研究表明精索静脉曲张会引发进行性的睾丸功能衰退。75%～８５％的精索静脉曲张患者会引发继发不育。精索静脉结扎术是没前医治男子不育最多见的手术。

1、概述

5、并发症

３、精索静脉曲张复发　精索静脉结扎术后复发率为０．６％～４５％。最多见于青少年患者。由于技术或解剖的因素，漏扎或不能同时处理精索内静脉系统的之外静脉，多数引发复发。外环下途径利用显微解剖技术处理所有的静脉，复发率较低。

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